Histeroskopi

HİSTEROSKOPİ (H/S)

Histeroskopi (H/S) ince boru şeklindeki bir mercek sistemi ile rahim içerisine girilerek gözlem yapılan tanısal ve hatta cerrahi işlemlerin gerçekleştirilmesine yarayan bir işlemdir. Görüntüler bir monitörde izlenir. Rahim içerisine sokulan kamera veya mercek sisteminden oluşan boru şeklindeki alete histeroskop denir.
Histeroskopi muayene ortamında lokal anestezi ile veya ameliyathane ortamında genel anestezi veya spinal anestezi ile uygulanabilir. Genellikle adet bitiminden sonraki 1 hafta içerisinde yapılır, bu dönemde rahim içerisinin görüntüsü histeroskopi için en uygun haldedir.
 
Tanı amaçlı (diagnostik) histeroskopi: Rahim (uterus) içerisindeki myom, polip, yapışıklık, septum (perde) gibi patolojilerin izlenerek tanı konulması amacıyla yapılır. Bazen tek başına, bazen laparoskopi ile birlikte yapılır.
 
 
 
Nasıl yapılır?
 
Hasta jinekolojik masaya alınır ve genel anestezi altında yapılacak ise uytulduktan sonra, lokal anestezi ile yapılacak öncesinde gerekli bölgenin temizliği sağlanarak işlem yapılacak sahanın dışında kalan vücut kısmı steril örtü ile kapatılır. Vajinal yoldan servikal dilatasyon (genişletme) sağlanarak teleskopun uterin kaviteye geçişi sağlanır. Teleskop doktorun tercihine göre servikal kanaldan uterin kaviteye doğru ilerletilirken ekrandan takip edilir ve video kayıt işlemi de bu süreçten itibaren başlatılır. Uterin kaviteye girildikten sonra gözlem yapılır ve resim çekilmesi gerekiyor ise operasyon öncesi ve sonrası resimler alınır. Daha iyi görüntü için salin infüzyon ile uterin kavite şişirilir verilen sıvının basıncı, giren-çıkan miktar kontrol edilir. Ayrıca bu sıvı elektrik akımına iletken olduğu için işlem sırasında her zaman bipolar enstrümanlar kullanılır. İşlem bittikten sonra kamera çıkartılır ve kanama kontrolü yapılarak hasta uyandırmaya alınır.
 
 
Ne zaman yapılır?
 
Operatif histeroskopi hastane koşullarında genel anestezi altında yapılırken, basit operatif, diagnostik ya da ofis histeroskopisi ofis veya klinik koşullarında lokal anestezi ile yapılabilir. Histeroskopi menstrüasyondan sonra endometriyumun en ince olduğu günlerde yapılması daha uygundur. Ancak ofis ve tanısal ve basit operatif operatif histeroskopiler menstrüasyonun olmadığı herhangi bir günde yapılabilir. Ovulasyondan sonraki günlerde (endometriyumun sekresyon fazı) yapılacak histeroskopide gebeliğin olmadığı dışlanmalıdır. Hasta aynı gün hastaneden taburcu edilir. Tanısal ve ofis histeroskopi uygulananlar bir gün sonra işine geri dönebilirler. Opertatif işlem uygulananlar 3-4 gün sonra işlerine dönebilmektedirler. 
 
 
İnfertilitede Histeroskopi Ne Zaman Yapılmalı ve Avantajları Nedir?
 
Histeroskopi uterin kaviteyi değerlendirmede altın standarttır. Histerosalpingografi de uterin kaviteyi değerlendirmede faydalı bir yöntem olmakla beraber histeroskopi daha doğru bilgi verir. Çünkü histerosalpingografi ile intra uterin patolojileri değerlendirmede yanlış pozitif ve yanlış negatiflik oranı yüksektir.
 
 
İşlem sonrası neler olabilir?
 
Birkaç gün devam edebilen vajinal kanama, ilk saatlerde kasık ağrısı hissedilebilir. Doktoru tarafından verilen ağrı kesiciler ile bu şikayetler giderilebilir.
 
 
İşlemden sonra nezaman tüp bebek tedavisine başlanabilir?
 
Ofis yada tanısal histeroskopi işlemleri yapılan vakalarda bir sonraki menstrüel periyotta tedaviye başlanabilir. Böylece endometriyuma yapılan injurinin (uyarıcı etki) embriyo implantasyonu üzerine olabilecek pozitif etkisinden faydalanılmış olunur. Operatif işlem yapılan histereskopilerde uterin kavitenin iyileşme süreci beklenir. Operatif işlem uygulanan bazı hastalara uterin kaviteye balon stent (7 gün kalır) ve belli bir süre (4-6 hafta) hormon replasmanı verilerek tekrar yapışıklık oluşması minimalize edilir. Ortalama bu süre 4-6 hafta olup gerekli durumlarda hastanın natural siklusunda geç foliküler fazda endometriyal kontrol yapılır. İnvaziv cerrahi uygulanan (ileri derecede yapışıklıklarda) bazı olgularda kontrol HSG çekilerek uterin kavite öncesi ile karşılaştırılarak tekrar histereskopiyeb ihtiyaç olup olmadığına karar verilir. 
 
 
1-Ofis histeroskopi
 
Ofis histeroskopi denmesinin nedeni, işleminin muayenehane koşullarında bazen anestezi gerektirmeden ya da sedasyon anestezisi altında yapılabilmesidir. Ofis histeroskopisi ile küçük bazı rahim boşluğu patolojilerin (polipler, hafif rahim boşluğu yapışıklıkları ve küçük myomlar gibi) düzeltilmesi gerçekleştirilebilmektedir. Ayrıca nedeni bilinmeyen uterin kanamalar da endometriyal biyopsi alınmasında spiral gibi rahim içi araçların uterin kaviteye kaydığı durumlarda önemle kullanılmaktadır. 
 
 
2-Tanısal histeroskopi
 
Tanısal histeroskopi tanısal amaçla yapılmakla birlikte, operasyon öncesinde rahim boşluğunu ilgilendiren bir patolojinin büyük olasılıkla var olabileceği ve ofis histeroskopi ile yapılamayacak olan hasta gruplarında uygulamaktayız. Bu grupta elektrik enerjisinden faydalanılarak çalışan rezektoskop gibi aletlerin kullanılma olasılığı yüksek olduğundan, ameliyathane koşullarında yapılmasını daha uygun görmekteyiz. Tanısal olarak yapılmakla birlikte, patoloji bulunan durumlarda aynı seansta tedavisi de yapılır.
 
 
3-Operatif histeroskopi
 
Uteri kaviteyi (rahim içi boşluğu) etkileyen patolojilerin (myom, septum, polip, yapışıklıklar v. b. ) önceden kesin tanısı konulmuş olup bu patolojilerin ortamdan uzaklaştırılması operatif histeroskopi ile gerçekleştirilir. Dolayısıyla operatif bir işlem uygulanacağından ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında yapılır. Yapılan işlemin ciddiyet derecesine göre, bazen rahim içerisine 5-7 günlük balon stent ile beraber 4-6 hafta arasında hormon replasmanı uygulanarak rahim boşluğunun tekrar yapışması minimalize edilir. Rahim boşluğu anatomisinin düzgün ve yeterli olması, implantasyon (embriyonun tutunması) ve gebeliğin sağlıklı olarak devam etmesi için önemlidir. 
 
Bu patolojilerin kaldırılmaması durumunda ise;
 
Rahim zarının istenilen kalınlığa ulaşamaması
Embriyo implantasyon (embriyonun rahim zarına tutunması)’un gerçekleşememesi
Bazı durumlarda implantasyon gerçekleşse de gebeliğin erken veya ilerleyen dönemlerde düşükle sonuçlanması gibi durumlar ile karşılaşılır.
 
 pOeratif histeroskopi endikasyonları; Sineşiler  (yapışık), submukoz myomlar, polip, ueterin septum , sineşiye bağlı servikal stenoz (darlık) gibi. 
 
Uterin kavite anormallikleri; 
 
İntra uterin ve servikal sineşiler, 
Uterin septum, 
İntra uterin veya submukoz myomlar, 
Endometriyal polipler 
 
Uterin kavite sineşileri;
Sineşiler genellikle gebelik kaybı veya istemli küretajlar sonrası çıkan komplikasyonlar olarak ortaya çıkmaktadır. Sineşinin ileri evre (Asherman’s sendromu) olduğu bazı durumlarda endometriyumu düzeltmek için tekrarlayan histeroskopik müdahaleler gerekmektedir. Çok nadir olarakta endometriyum düzeltilememektedir. Uterin kavite sineşi açılmasından sonra eğer tüp bebek tedavisi uygulanacaksa, natürel siklus geç foliküler dönemde endometriyum kalınlık testi yapılarak tedavinin etkinliği hakkında bilgi edinilir. 
 
İlk defa 1894 de, jinekolok  Joseph Asherman tarafından tanımlandı için, bugün ileri derece uterin sineşilere Asherman sondromu denilmektedir. İntra uterin sineşi;menstrüel anormallikler (kanama miktarında azalma gibi), infertilite ve tekrarlayan erken gebelik kayıplarına neden olur. Görülme oranı kesin belirlenememekle birlikte HSG çekilen kadınların %1,5’de, tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınların  % 5-39’da izlendiği tahmin edilmektedir. Önceki yıllara göre arttığı izlenmekte olup bunun nedeninin gebelik ile ilgili kürtajlar sonucu veya tanı araçlarının daha iyi olması nedeniyle yada her ikisine bağlı olabileceği düşünülmektedir.
 
 
Nedenleri ve patofizyoloji
İntrauterine sineşiler uterusa travma sonucu ortaya çıkar ve bunun da ensık nedenleri arasında gebelik nedeniyle yapılan küretajlarda sonucu oluşan travma veya buna bağlı enfeksiyonlardır. %90’nın üzerinde küretajlar neden olmaktadır. 
 
Genellikle travma term veya preterm doğum sonrası veya abortus sonrası aşırı kanama nedeniyle gerekli olan küretajlar sonrası ortaya çıkmaktadır. Kendiliğinde gebelik kayıplarında fetusun kendi kendine düşük yapması için beklemek intrauterin sineşi riskini arttırmaktadır. Bu risk sezeryan sonrasıda %2-2,8 oranında görülebilmektedir. Çok nadir görülmekle berabergenitouriner tüberküloza bağlı sineşiler ciddi olup, histeroskopik olarak düzeltilmesi zor olup düzeltilse bile endometriyal kalınlık çoğu zaman istenilen düzeye gelmemektedir. Tüberküloza bağlı sineşilerde sonuçları gebelik şansı için çok düşüktür. Yapışıklıklar; fokal, aşırı yaygın bazıları kalın ve dens (yoğun ) olup fibromuskuler veya konnektif dokusu (bağ doku) içerirler. Tüp bebek sonuçları sineşinin yagınlığı ve tipine göre değişmektedir. 
 
 
Sineşilerin dereceleri:
Hafif sineşiler: Film şeridi şeklinde olup uterin kavitenin az bir kısmını kaplarlar. 
Orta derece sineşiler: Fibromuskular (fibrin ve kas dokusu) yapı içerir, kalın olup uterin kavitenin yarısı veya totala yakınını kapatırlar. Açılmaya çalışırken kanarlar o nedenle bipolar versapoint ile açılması daha uygundur. O nedenle ameliyathane koşullarında genel anestezi altında işlem yapılır. 
Ciddi sineşiler: Sineşi tamamen konnektif doku dediğimiz uterusun destek dokusundan oluşur ve endometriyal line (düzlem) izlenemez. Sineşi kısmı veya totala yakın olabilir. 
 
Tanı ve tedavi
 
İntra uterin sineşilerin klinik bulguları; anormal menstrüel kanamalar, amenore (hiç adet olamama), periyodik pelvik ağrı, infertilite, dış gebelik, tekrarlayan gebelik kaybı, gebelik devam ederse fetusta gelişme geriliği ve plasentanın anormal yerleşimi. 
 
Menstrüel kanamanın azalması endometriyal dokunun kanlanmasının azalması, endometriyal tabakanın ince kalması, periyodik pelvik ağrı ise menstrüel kanın servikal kanal daralmasına bağlı olarak dışarı rahat atılamamasındandır. Plasentanın sineşi olmayan yere yerleşmesi sonucu bazen plasenta yerleşim anomalilerine bağlı gebelikte sürecinde ciddi kanamalara yada bebeğin yeterli beslenememesi nedeniyle haftasından geride kalmasına neden olur. 
 
Tanıda en iyi yöntem HSG’dir. HSG ile uterin kavitenin tamamını kontrol etme şansı olup yapılacak operatif histeroskopide doktoro ön bilgi verir. Ayrıca tubalarda değerlendirilerek sineşiye eşlik eden hidrosalpinksi gösterir. HSG ueterin kavitede sineşinin genişliğini belirler ancak tipini belirleyemez. O nedenle histeroskopi HSG’ye yardımcı olarak sineşinin genişliğini ve tipini tanımlamada yardımcı olur. 
 
Bazen HSG’de küçük sineşiler izlenmeyebilir bu durumda histeroskop kesin tanı ve tedavi için gereklidir. 
 
Gelişmiş ultrasonografiler ile intrauetrin sineşilerin çoğu özellikle endometriyumun daha iyi değerlendirildiği foliküler fazda görülebilmektedir. 
 
Tedavi ve takip planı:
 
Amaç sineşinin histeroskopik olarak açılması ve uterin kaviteyi normal anatomiye dönüştürmektir. 
 
Histeroskopi menstrüel siklusun proliferatif fazında yapılmalı, ancak adet görmeyen hastalar için herhangi bir dönemde yapılabilir. Ancak ciddi sineşilerde kontroller sonrasında tekrar histeroskopi gerektiği görülmüştür. Cidd sineşilerde tekrarlama riski %50 civarındayken, orta dereceli sineşilerde bu oran %15-20’dir. Hafif sineşilerde hemen hemen tekrarlama görülmemektedir. Genellikle bir histeroskopi uygun anatomiyi elde etmek için yeterlidir. Hastaların %98’i normal menstrüel periyoduna geri dönebilmtedir. 
 
Ciddi ve orta dereceli sineşilerde sineşinin tekrarlamasını minimalize etmek için iyileşme döneminde endometriyal epitelizasyonu hızlandıracak 4-6 hafta östrojen desteği, intrauterin bariyer görevi görecek balon stent yerleştirilerek enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotik desteği verilir. Sefelosporin türevi antibiyotikler tercih edilir. 
 
 
 
Uterin septum (Rahim boşluğu perdesi) 
 
Uterin septum doğuştan olan bir uterus formudur. Uterusun dış şekli normal ancak uterin kavite septumun derecesine göre değişir. Eğer septum sadece fundal (uterusun üst kısmı) kısımda ise inkomplet (tam olmayan septum), uterin kaviteyi ikiye bölerek alt segmente kadar devam eder ki komplet  (total) septum  hatta serviksi hatta vajinayı da tamamen septum ikiye bölerek çift serviks ve çift vajinaya neden olur. 
 
 
 
Tanı
 
Normalde gebelik istemi olmayan kadında rutin jinekoloji kontrollerinde çift vajina veya serviks görülmesi ile şüphelenilir ve daha ileri tetkiklerle tanı konulabilir. Çünkü hastada şikayete neden olmaz. 
 
HSG ve 3D/4D ultrasonogarfi rahatlıkla konulabilmektedir. Çok nadiren MRI’ gerek kalmaktadır. HSG septum ve bikornuat uterin kavite ayırımı için yeterli olmayabilir bu durumda 3D/4D ultrasonografi myometriyumu da görerek ayırımda yardımcı olmaktadır. Histeroskopi öncesi 3D/4D ultrasonografi ile septumun derinliği ölçülerek histeroskopide açılacak septum derinliği hakkında önbilgi edinilir. 
 
 
 
Tedavi
 
Septum histeroskopi ile cerrahi olarak açılır. Septum açılması sonrası 4-6 hafta sonra HSG ile kontrol edilir. 
 
 
 
Submukoz myomlar (Rahim boşluğuna yakın myomlar) büyüklüklerine ve rahim boşluğuna yakınlıklarına göre, gebelik oluşumunu engelleyebilir veya erken gebelik kayıplarına neden olabilmektedir. Submukoz myomlar sadece infertilite şikayetinin dışında aşırı ve düzensiz adet kanaması, dismenore (sancılı adet durumu) nedeni olabilmektedir. Hatta bazı hastalarda ciddi anemiye neden olabilmektedirler. Submukoz myomlar büyüklüklerine göre yerleşimlerine göre histeroskopik veya laparoskopik çıkartılırlar. Uterin kaviteyi dolduran büyük myomlar (≥3cm) histeroskopik morselatör (özel myom öğütücü) ile çıkartılabilmektedir. Merkezimizde submukoz myomlar tıraşlama yerine kökü ile beraber çıkartılarak ortamdan tamamen uzaklaştırılmaktadır.
 
 
 
Endometriyal / uterin polipler
 
Polipler uterin kavitede veya servikal kanal içerisinde oluşurlar. Bunlar saplı veya geniş tabanlı oalarak uterin kaviteye tutunurlar. Boyutları birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişebilir. 
 
 
 
Nedeni ve klinik belirtiler 
 
Endometriyal poliplerin kesin nedeni bilinmez, fakat hormon seviyelerinden etkilenmekte olup sirkülasyondaki östrojen hormona cevap olarak büyümektedir. Sıklıkla belirti vermezler ancak bazı durumlarda irregüler menstrüel kanamalara neden olurlar. 
 
Histeroskopi nedenleri arasında birinci sırayı almakta olup ultrasonografi ile tanısı kolayca konulabilmektedir .
 
Endometriyal polipler boyutlarına ve büyüklüklerine göre gebelik oluşumunu etkilemektedir. Ayrıca ara kanamasına benzer lekelenmeler ve vajinal akıntıya neden olabileceğinden infertilite problemi olmayanlarda da çıkartılması ve özellikleri ileri yaş kadınlarda çıkartılan polip parçasının mutlaka patolojiye gönderilmesi önemlidir. Tüp bebek tedavisinde siklus sırasında çıkan polipler gerekli görüldüğünde ofis histeroskopisi koşullarında 5 dakikalık bir süre ile çıkartılarak tedaviye devam edilmektedir ve gebelik sonuçları değişmemiştir.
 
Histeroskopinin riskleri:
Histeroskopi genel olarak oldukça güvenli bir işlemdir fakat nadiren rahmin edlinmesi (uterus perforasyonu), rahim ağzında yaralanma, aşırı kanama, rahim içerisinde enfeksiyon (endometrit) ve anesteziye bağlı komplikasyonlar gelişebilir.
 
Aşağıdaki durumlarda tekrar doktorunuza başvurmalısınız:
Histeroskopi sonrası
- Aşırı vajinal kanama
- Şiddetli karın ağrısı
- Ateş
- Kötü kokulu ve fazla vajinal akıntı 


Etiketler : histeroskopi